Association Pelouse Patrimoine & Environnement
Bulletin d’adhésion
Association Pelouse Patrimoine & Environnement
Merci de remplir lisiblement ce bulletin (en lettres capitales) et de le remettre avec votre règlement.
Vos coordonnées
Nom : ______________________ Prénom : ______________________
Nom et prénom du conjoint (adhésion couple) : ______________________
Adresse : ______________________
Code postal : __________ Ville : ______________________
Téléphone : ______________________ E-mail : ______________________
Votre cotisation annuelle
☐ Personne seule : 20 € ☐ Couple : 25 €
Je souhaite ajouter un don de soutien de : __________ €
Règlement
☐ Chèque à l’ordre de l’association ☐ Espèces
Fait à : ______________________ Le : __________
Signature :
Les informations recueillies sont destinées à la gestion des adhésions de l’association et ne sont pas transmises à des tiers. Vous pouvez y accéder ou les faire rectifier à tout moment en nous écrivant.
Remettez ce bulletin à un membre de l’association ou contactez-nous
55 avenue de la Grange, 91230 Montgeron pelousemontgeron@gmail.com · pelouse-montgeron.fr · @pelouse.montgeron